质量改进是一个系统工程，需要一系列流程、方法、措施的配合才能达成良好效果。今天我们要分享的质量回溯，就是质量改进环节中一个非常有效的方法。质量回溯涉及到很多细节，本文删繁就简，力图用较短篇幅为大家讲清楚什么是质量回溯、如何进行质量回溯，以及质量回溯的常用工具和注意事项。
什么是质量回溯？
质量回溯，是指为避免问题重犯，对产品质量或研发过程中的问题进行原因追溯，要求限期纠正，并在此活动中树立和提升研发全员质量意识的活动。
可见，质量回溯并不是为了追责，而是为了寻找改善点，防止问题再次发生。
华为是最早实施质量回溯的公司之一，通过建立质量回溯制度，华为公司把以前一些零散的改进流程和应急处理流程串接在一起，形成了一个系统的体系。
质量控制是前向的和流程相结合的过程，而质量回溯是后向的过程。
质量控制的目的是为了保持质量水平（不退步）；质量回溯是为了提高质量水平（有提升）。
只有增加了质量回溯，质量体系才完善，才能形成闭环，和质量控制一起共同保证产品的质量。有了质量回溯的流程，才能真正地保证质量体系持续改进。
如何进行质量回溯？
质量回溯的基本步骤：选定问题→根因分析→改进措施→实施落地→效果评估→流程固化、经验推广
其中，根因分析是质量回溯的核心环节。因为只有找到根因，才能从根本上解决问题，才能从根本上对管理和流程进行改善。
那么，如何进行根因分析呢？在介绍根因分析方法之前，我们先介绍几个质量回溯中的重要概念。
① 问题的发生过程
一个问题的发生经历了一系列的过程，是一个或多个因素共同失效导致的。
（瑞士奶酪模型：由英国心理学教授詹姆斯·瑞森在1990年提出，主要思想是：组织活动的每个层面都有一定的漏洞，不安全因素像一束不间断的光源，刚好能够透过所有层面的漏洞时，事故就会发生。这些不同的层面叠加起来，就像一组有漏洞的奶酪片叠放在一起）
问题引入点：问题被引入的活动（如：代码改动、人为操作）
问题控制点：可以拦截问题传到下游的活动（如：代码CR、开发自测、测试验证），注意控制点常常有多个。
② 问题的原因分析
直接原因：导致问题发生的直接因素。
根本原因：当此原因被纠正后，将会防止此类事故、或类似事故再次发生。
③ 问题的解决和预防
问题解决：针对问题的“直接原因”制定的纠正措施，包括停止问题扩散、修复问题故障、问题影响恢复等（已产生问题的用户如何恢复正常）。
问题预防：针对问题的“根本原因”制定的改进措施，多为针对流程、制度、规范、操作方法、以及Checklist的改进。
引入点、控制点、直接原因、根本原因、问题的解决和预防，这些都是质量回溯过程中的基本概念。如果不理解和掌握这些概念，质量回溯就无从谈起。
④ 如何查找根因？
现在，我们来谈一下根因分析。
根因分析的常见步骤：
列出时间轴进行过程回放，列出事件所有可能原因，理清各种原因之间的关系。
从头至尾确定关键信息，剔除非关键信息。
找到所有引入点、控制点，确定直接原因、根本原因。
引入点、控制点与问题根因的关系：
问题的根因一般在“缺陷引入点”，因为它是问题发生的源头（例：产品、流程设计缺陷、工艺技术缺陷等）。
只有当“缺陷引入点”质量无法控制或在能力范围之外时，必须依赖控制点来进行约束，此时“缺陷控制点”才会构成问题根因（例：境外输入新冠病例，我们无法要求境外政府机构管控，因此入境检测隔离机制就是唯一有效的约束）。
质量回溯常用工具
1、头脑风暴法
又称智力激励法，是一种调动集体智慧集体协调创作的方法，常用于原因分析。
大家要相信集体智慧的强大，威力无穷，亲测有效。
操作注意事项：
- 人数不宜过多，一般不超过10人；
- 充分讨论，不要批评别人的观点；
- 尽可能地发散联系，不要考虑现实，不进行判断和总结；
2、鱼骨图法
鱼骨图，是通过头脑风暴法列出影响问题的因素，从而发现问题原因的分析图形，故又名“因果图”。因其形如鱼骨，故名鱼骨图，它是日本质量大师石川馨发明，故又名石川图。
操作步骤：
第一步：画出鱼的主干骨和鱼头，将要解决的问题写在鱼头上，画出鱼的5条大骨“人机料法环”，与主干骨呈60度角。
第二步：召集会议，针对问题头脑风暴法讨论，尽可能多的提出问题可能的原因，将所有原因整理列出，共同讨论，去除重复及无意义的原因。讨论过程中切不可打断别人的发言，不批评不反对，防止真因被扼杀。
第三步：将主要原因按照“人机料法环”分别填入5条大骨，然后再逐一讨论，找出最可能的原因，进行标注，得到最终的鱼骨图。
3、5WHY分析法
对一个问题点连续问“为什么”，以追究其根本原因。使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。
- 为什么……？因为……（看到的现象）
- 为什么……？因为……（表面原因）
- 为什么……？因为……（深层次原因）
- 为什么……？因为……（深层次原因）
- 为什么……？因为……（根因Root Cause）
质量回溯过程的注意事项
以下是根据实践经验总结的几点注意事项，这些事项将直接影响到质量回溯的效果：
- 问题要筛选：不是所有问题都需要回溯。
- 回溯要及时：问题救火完成后，尽快启动回溯。
- 准备要充分：提前与关键人员（亲历者）沟通，充分掌握完整信息，便于有效引导回溯过程。
- 管理层驱动：回溯本质是管理驱动；管理者和业务核心人员必须出席，预订时间事先要和这部分人员确认。
- 措施要跟进：对于措施无法现场确定的，可以记录遗留问题，最终改进措施需要先内部评审，无异议后再发送回溯结论邮件。